Körperlicher Befund

Bei Verdacht auf Misshandlung das unbekleidete Kind untersuchen

Symptome, die auf eine körperliche Misshandlung deuten können, sind häufig nicht einfach zu bestimmen. In jedem Fall ist eine Ganzkörperuntersuchung des vollständig entkleideten Kindes vorzunehmen. Hierbei sollte zusätzlich eine Inspektion des Anogenitalbereiches erfolgen, um etwaige Hinweise auf einen koexistierenden sexuellen Missbrauch zu erkennen. Neben der Beurteilung der zur Vorstellung führenden Verletzung ist es von eminenter Bedeutung, koexistierende akute oder ältere Verletzungen, welche nicht von den Kindseltern angegeben wurden, zu erkennen.

Kriterien für Hämatome und Wunden auf der Haut

Hautunterblutungen und -wunden sind die in der täglichen Praxis am häufigsten im Zusammenhang mit Misshandlung vorkommenden Verletzungen, welche einer genauen Dokumentation und Befundbeschreibung bedürfen: Lokalisation, Farbe (Mehrzeitigkeit), Größe, Form / Formung, Gruppierung und Zeichen der Wundheilung. Zusätzlich sollten die Verletzungen ausgemessen und mit einem Maßstab fotografiert (Detail- und Übersichtsaufnahme) werden. Spezielle Dokumentationsbögen sind unter www.kindesmisshandlung.de abrufbar (Herrmann et al. 2010).

Zwischen Verletzung und Misshandlung differenzieren

Unfallbedingte Verletzungen, d.h. akzidentelle Verletzungen, im Kindesalter finden sich meist über knöchernen Vorsprüngen, mit denen Kinder an Gegenstände oder Flächen stoßen. Dagegen sind Verletzungen an untypischen und bei Stürzen selten betroffenen Lokalisationen verdächtig und weisen eher auf eine Misshandlung hin: Ohren, Kieferwinkel / Mastoid, Wangen, Oberlippe, Lippenbändchen, Schulter / Oberarme (symmetrisch), Unterarme ventral (Parierseite), Handrücken, Brustbereich, Bauch, Rücken, Gesäß, Genitale, Ober- und Unterschenkel dorsal, Fußrücken. Wichtig ist, dass Verletzungen auf ihre Plausibilität überprüft werden. Die Begleitumstände, wie z.B. die Beschaffenheit eines Untergrundes, die Art der Bekleidung oder eine mögliche Fallhöhe müssen erfragt und die Befunde im Zusammenhang interpretiert werden. Ferner sollte gezielt die ethnische Zugehörigkeit erfragt werden, um Hinweise auf bestimmte Hautbefunde (insbesondere) im Bereich der unteren Rückenpartie, über dem Steißbein oder des Gesäßes (Mongolenfleck) sowie mögliche volksheilkundliche Praktiken als Differentialdiagnose auszuschließen.

Hinweise auf Schlaggegenstände

Zeigen sich geformte Hautunterblutungen sind diese häufig durch Gegenstände oder Hände verursacht. Die verwendeten Gegenstände, wie beispielsweise Stöcke, Riemen oder Gürtel, führen zu einem typischen Doppelstriemenmuster als Negativabbildung des Schlagwerkzeugs. Daneben können Biss- und Kratzverletzungen hinweisend auf eine Misshandlung sein. Bissverletzungen imponieren typischerweise als zwei einander gegenüber liegende halbmond- oder hufeisenförmige Hautunterblutungen mit zentraler Aussparung. Oberflächliche Hautläsionen oder –abschürfungen können hierbei ebenfalls auftreten. Bissverletzungen mit einem Abstand der Eckzähne von mehr als 3 cm deuten auf das Gebiss eines Erwachsenen hin. Die Lokalisation der Bissverletzung sowie die Ausbildung von Hämatomen / punktförmigen Hauteinblutungen (Petechien) im Sinne eines "Knutschfleckes" können auf eine sexuelle Motivation hinweisend sein.

Subdurales Hämatom durch Schütteltrauma

Beim Schütteltrauma wird ein Säugling an den Oberarmen (mögliche Folge: Hämatome, Frakturen) und / oder dem Thorax (mögliche Folge: Rippenfrakturen) festgehalten und der Körper gewaltsam und heftig geschüttelt. Dieser Mechanismus mit Beschleunigungs-, Abbrems- und Rotationskräften führt zu einem unkontrollierten Vor- und Zurückpendeln des relativ schweren kindlichen Kopfes und Umherschwappen des kindlichen Hirnes. Durch Scherkräfte zwischen Hirn und der am Knochen anhaftenden harten Hirnhaut (Dura mater) kann es zu Einrissen der Brückenvenen mit nachfolgendem Subduralhämatom sowie in den meisten Fällen auch zu Einrissen retinaler Gefäße mit sich anschließenden Netzhautblutungen sowie ggfs. auch Glaskörperblutungen kommen. Geschüttelte Kinder zeigen häufig keine äußeren offensichtlichen Verletzungen. Stattdessen weisen sie häufig zunächst unspezifische subklinische Symptome auf (Debertin und Sperhake 2008). Die klinische Symptomatik infolge eines Schütteln ist variabel und reicht von einem reduzierten Allgemeinzustand, einer Trinkschwäche und Nahrungsverweigerung über Schläfrigkeit, Erbrechen (Hirndruckzeichen) und Muskelhypotonie bis hin zu Somnolenz, Krampfanfällen, Apathie und Koma. Bei einem manifesten Schütteltrauma gibt es aufgrund der diffusen Hirnschädigung kein symptomfreies Intervall. Kommt es neben dem reinen Schütteln zu einem Anprall des Kopfes gegen einen Gegenstand (Shaken-Impact-Syndrom), können die zusätzliche direkte Gewalteinwirkung und Dezelerationskräfte auf das Gehirn zu einer zunehmenden Schwere der Verletzungen führen.

Epidurales Hämatom

Epidurale Hämatome sind meist akzidenteller Genese. Beim epiduralen Hämatom kommt es nach einigen Stunden oder wenigen Tagen zu Erbrechen, zunehmenden Bewusstseinsstörungen, neurologischen Ausfallerscheinungen und schließlich zu Bewusstlosigkeit. Eine Operation ist dann meist unumgänglich, um das Leben des Kindes zu retten.

Augenverletzungen

Im Rahmen eines Würgens oder Drosseln mit Kompression der Halsvenen und folgender Blutstauung können feine flohstichartige bis stecknadelkopfgroße Einblutungen in den Lidhäuten, Augenbindehäuten, der Mundschleimhaut, der Hinterohrregion und der Gesichtshaut auftreten. Flächenhafte Einblutungen hingegen sprechen für eine direkte stumpfe Gewalteinwirkung (Schlag). Selten auftretende Augenveränderungen sind Glaskörperblutungen im Anschluss an ein Schädelhirntrauma mit intrakranieller Blutung.

Verbrennungen und Verbrühungen

Bei Verbrennungen und Verbrühungen lässt ein dem Entwicklungsstand des Kindes nicht entsprechendes Muster der Läsionen an Misshandlung denken. Unfallmäßige Verbrühungen entstehen, wenn ein Kleinkind heiße Flüssigkeit vom Tisch herunterzieht. In diesem Fall sind vor allem Hals, Brust, Schultern und Gesicht betroffen, im Sinne von unregelmäßig und asymmetrisch verteilten Spritz- und Tropfmustern. Wenn ein Kind oder dessen Extremitäten absichtlich in heißes Wasser eingetaucht wird, kommt es dabei häufig zu symmetrischen Verbrühungen (handschuh- oder sockenförmig) mit einer scharfen Abgrenzung zur umgebenden gesunden Haut. Als typische Lokalisationen sind hierbei Hände / Unterarme, Füße / Unterschenkel und das Gesäß zu benennen. Sie sollten sich bei jeder Verbrühungsverletzung den genauen Hergang schildern lassen und den Entwicklungsstand des Kindes berücksichtigen. Kreisförmige, tiefreichende Verbrennungen der Haut können durch ein absichtliches Aufpressen einer Zigarette verursacht sein, wobei sich dann die Fläche der Zigarette (Ø 0,75-1 cm) auf der Haut darstellt. Bei unfallbedingtem oder flüchtigem fremdbeigebrachten Kontakt mit einer Zigarette findet sich hingegen eine oberflächliche Verletzung ("Wischspur"). Große runde Verbrennungen am Gesäß entstehen auch dadurch, dass Kinder auf die heiße Herdplatte gesetzt werden.

Verletzungen des Skeletts auch ohne Markersymptome

Bei Skelettverletzungen ist zu beachten, dass äußere Schwellungen und Hautblutungen als Markersymptome häufig, aber nicht immer vorhanden sind. Wenn ein völlig ruhiges Kind immer wieder schreit, wenn es hochgenommen oder gefüttert wird, kann u. U. ein Rippenbruch vorliegen, der von außen nicht erkennbar ist. Dauerhafte Schonung von Extremitäten kann auf verdeckte Knochenbrüche hinweisen.

Frakturen

Polytope Brüche verschiedenen Alters sowie periostale Reaktionen in unterschiedlichen Heilungsstadien deuten fast immer auf Misshandlungen hin. Besonders betroffen sind meistens Rippen und lange Röhrenknochen. Nahezu pathognomonisch sind metaphysäre und epiphysäre Frakturen bei normaler Knochenstruktur, wenn ein adäquates Trauma in der Anamnese fehlt. Hier können hochauflösende Ultraschallköpfe oder ein Ganzkörper-MRT wertvolle diagnostische Hilfe leisten (Herrmann et al. 2010).

Schädelfrakturen, die über mehrere Nähte verlaufen, Impressions- oder Trümmerfrakturen ohne entsprechende Vorgeschichte und wachsende Frakturen müssen immer den Verdacht auf eine Misshandlung nahe legen. Wenn zu solchen Schädelfrakturen noch verschieden alte und verschieden lokalisierte Hämatome am übrigen Körper und / oder ältere Frakturen anderer Skelettanteile hinzukommen, muss die Diagnose der Kindesmisshandlung ausgesprochen werden, auch wenn dies von den Eltern verneint wird (Jacobi, 1995).

Das Auftreten von schwerwiegenden Knochenbrüchen bei Kindern von einem Lebensalter unter drei Jahren muss als hochverdächtig hinsichtlich einer möglichen Kindesmisshandlung angesehen werden (Dalton, 1990).

Skelettuntersuchungen in Verdachtsfällen

Bei Verdacht auf Misshandlung sollte ein Skelettscreening durchgeführt werden, das die Darstellung aller Extremitäten, des Brustkorbs, des Beckens frontal, des Schädels und der Wirbelsäule umfasst. Eine komplette Abbildung eines Kindes ("Babygramm") ist aufgrund von Verzerrungsartefakten und unscharfer Abbildung der Metaphysen kontraindiziert. Eine Skelettszintigraphie als alleinige diagnostische Maßnahme gilt ebenfalls als kontraindiziert und kann bei frischen Rippenbrüchen als komplementäre, jedoch nicht als alleinige Diagnostik, eingesetzt werden (Herrmann et al. 2010).

Innere Verletzungen

Bei Misshandlung können innere Verletzungen entstehen, die durch stumpfe Gewalteinwirkung (Schläge / Tritte) und somit durch direkte Organkontusionen, Organeinrisse, Blutungen und Hohlorganrupturen verursacht werden. Ferner können durch Akzelerations- und Dezelerationskräfte im Rahmen eines Schüttelns des kindlichen Körpers derartige Verletzungen entstehen. Innere Verletzungen sind selten und schwer zu erkennen, weil meist keinerlei Hautbefunde auftreten. Andererseits können sie sehr gefährlich werden. Sie sind die zweithäufigste Todesursache bei körperlicher Misshandlung. Im einzelnen kommen vor:

  • Magen- oder Dünndarmperforationen
  • Einrisse der Gekrösewurzel
  • Leber-, Nieren-, Milz- und Bauchspeicheldrüseneinrisse
  • Lungenverletzungen, Hämatothorax und Hämatoperikard

Darmverletzungen

Anhaltendes Erbrechen, Schmerzen, ein aufgetriebener Bauch, Ausbleiben der Darmgeräusche, Störungen des Stuhlgangs, Entzündungen des Bauchfells und Schock können durch Darmverletzungen hervorgerufen sein.

Vergiftungen

Vernachlässigung kann sich in einem Mangel an elterlicher Aufsicht zeigen, z. B. an Vergiftungen. Folgende Symptome lassen daran denken: Müdigkeit, Apathie, "Abwesenheit", Gangunsicherheit und Bewusstlosigkeit. Vergiftungen können bei Säuglingen und Kleinkindern aus folgenden Gründen vorkommen:

  • Überdosierung eines verordneten Schlaf- oder Beruhigungsmittels (das Kind schläft nicht, das Kind ist unruhig). Eventuell wurden Beruhigungsmittel auch verabreicht, um das Kind ruhig zu stellen, damit die Betreuungsperson ungestört ist bzw. anderen Aktivitäten nachgehen kann.
  • Einnahme eines ungesicherten Medikaments durch Kleinkinder (Aufbewahrung von Medikamenten und Sicherungsmaßnahmen diskutieren).
  • Medikamentengabe als Tötungsversuch bei erweitertem Selbstmordversuch oder im Rahmen eines Münchhausen-by-proxy-Syndroms.
  • Beim Verdacht auf Vergiftung sollte unbedingt eine Klinikeinweisung erfolgen (Drogenscreening und Blutalkoholuntersuchung).

Ebenso kann auch ein zerstörtes Milchzähnegebiss durch mangelnde Mundhygiene entstanden sein und so ein Zeichen für Vernachlässigung des Kindes darstellen.

Körperlicher Befund bei sexuellem Missbrauch

Über 90 Prozent der Kinder, die sexuell missbraucht wurden, zeigen nach neueren Studien keine diagnostisch eindeutigen Befunde. Normalbefunde schließen einen Missbrauch aber niemals aus. Es gibt nur wenige beweisende medizinische Befunde eines sexuellen Missbrauchs, wie der Nachweis von Spermien oder eine Deflorationsverletzung, d.h. ein bis auf den Scheidengrund reichender Defekt des Hymenalsaums typischerweise zwischen 3 und 9 Uhr in Steinschnittlage. Ein weiter Eingang der Vagina oder auch eine venöse anale Stauung gelten nicht mehr als pathologisch oder gar als diagnostischer Beweis eines sexuellen Missbrauchs. Es gibt eine Vielzahl von unspezifischen Befunden, wie beispielsweise Rötungen und Entzündungen, vaginaler Ausfluss und anale Dilatationen sowie differenzialdiagnostische Aspekte wie etwa akzidentelle Pfählungsverletzungen, denen keine diagnostische Wertigkeit in Bezug auf einen sexuellen Missbrauch zukommt (Debertin at al. 2007, Herrmann et al. 2010). Die Interpretation der Befunde erfordert ein spezialisiertes Fachwissen mit Kenntnissen der erforderlichen speziellen Untersuchungstechniken, der Normvarianten anogenitaler Strukturen mit Abgrenzung zu Missbrauch assoziierten Befunden und Berücksichtigung der hormonellen Beeinflussung sowie ggfs. Heilungsverläufen anogenitaler Verletzungen. Eine qualifizierte Untersuchung ist durch eine(n) auf diesem Spezialgebiet erfahrene Ärztin oder erfahrenen Arzt einer anerkannten Untersuchungsstelle (z.B. rechtsmedizinische Kinderschutzambulanz an der MHH) und / oder einer Kinderschutzgruppe durchzuführen.

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Link zur Website des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung
Familien in Niedersachsen